Mais avant tout : il est nécessaire de disposer d’un diagnostic sûr. Cela peut paraître une lapalissade et pourtant, en pratique courante, vous êtes encore trop nombreuses à qui l’on dit « vous avez un abcès, je vous mets sous antibiotique et il faut arrêter l’allaitement ».
Effet d’annonce dévastateur et anxiogène en plus de véhiculer des informations inappropriées.

Certaines situations appréciées comme un abcès du sein sont en fait des mastites et il n’est donc pas rare de rencontrer le raisonnement suivant : douleur + rougeur + induration + fièvre = abcès, alors que ce sont le plus souvent des signes associés de la mastite. Il peut alors être utile de retenir que le seul examen de votre sein (notamment sa palpation) associé à ces signes n’est pas suffisant pour établir le diagnostic d’abcès.

Comment faire la part des choses ?

L’abcès du sein est une accumulation localisée de pus qui se forme dans une zone du sein et ne peut se drainer par une ouverture naturelle. C’est un phénomène rare (3% des mères ayant eu une mastite * / 0,1% des mères ayant donné naissance en Suède entre 1987 et 2000 **), et lorsqu’il survient, c’est généralement en tant que complication d’une mastite non traitée (le plus souvent parce que non reconnue comme telle), ou ayant reçu un traitement trop tardif ou inadéquat (comme l’arrêt de l’allaitement du côté atteint par exemple), ou enfin d’une mastite répondant mal au traitement antibiotique donné.

La manifestation d’un abcès du sein peut être très spectaculaire, notamment lorsqu’il a la possibilité de s’ouvrir spontanément vers la peau mais, fait piégeant, ses signes sont plus souvent plus discrets que ceux d’une mastite : lors d’un abcès du sein, votre état général peut être bon, la fièvre n’est pas obligatoirement présente, vous ressentez une masse bien délimitée dans le sein déclenchant une douleur variable pouvant être très intense mais aussi faible ce qui est piégeant et peut mener à négliger la situation au début. Lorsque vous la touchez, vous pouvez voir une zone rouge parfois organisée autour d’une zone centrale plus pâle. Avoir débuté une mastite de 24 heures à quelques jours auparavant et voir la situation s’aggraver sera une alerte importante pour considérer l’abcès.

Le traitement médical de l’abcès est une urgence. Dans un premier temps une échographie viendra confirmer le diagnostic, vous recevrez un traitement antibiotique pour 10 à 14 jours (orientée contre les germes appelés staphylocoques) et le drainage de l’abcès sera nécessaire.

Actuellement deux possibilités existent selon la configuration de votre abcès et l’aisance qu’auront les médecins consultés vis-à-vis de ces techniques :

• la ponction à l’aiguille qui consiste à aspirer du pus à l’aiguille pouvant être répétée 2 à 3 fois si nécessaire, elle peut être le meilleur choix lorsque votre abcès le permet puisqu’elle est peu invasive, pratiquée sous échographie elle n’engendrera pas de cicatrice visible.
• le drainage chirurgical, qui devrait être pratiqué en dernier recours, va impliquer une incision sous anesthésie locale et la mise en place d’un drain à faire suivre en soins infirmiers ensuite ; cette intervention est beaucoup plus impressionnante et entraînera des tissus cicatriciels dans le sein (plus ou moins importants selon les situations – pouvant ou non compromettre un allaitement ultérieur en fonction du site d’incision, de l’atteinte ou non de fibres nerveuses et de leur reconstruction ) et une cicatrice visible sur la peau.

La possibilité de poursuite de l’allaitement du côté du sein non affecté est une évidence mais vous vous sentez peut-être découragée et épuisée par toutes ces lourdes complications. Cet arrêt est contre-indiqué car il pourrait provoquer – s’il est trop brutal – une mastite également de ce côté. C’est l’occasion de vérifier la conduite de l’allaitement (rythme, fréquence, efficacité des tétées, prise du sein…) qui a peut être amené la mastite puis l’abcès faute de traitement adapté, et trouver un fonctionnement plus confortable.

Votre préoccupation doit être de savoir que faire du côté de l’abcès. Plusieurs points légitimes vous poussent à tout cesser :

• la douleur intense et la fatigue
• la peur d’infecter votre bébé
• la recommandation médicale de cesser l’allaitement du côté

L’OMS recommande pourtant la poursuite de l’allaitement même du côté atteint sauf :

• si l’incision est proche de l’aréole et que le bébé risque du fait d’être en contact lors de sa tétée avec le pus qui s’écoule de l’incision,
• si votre bébé a un statut immunitaire particulier (prématurité, pathologie du système immunitaire)
• s’il s’agit d’une infection avec un germe résistant aux antibiotiques couramment prescrits et que le lait a un aspect caractéristique de couleur orangée prononcé

Dans les situations les plus fréquentes, le passage des germes vers le lait est faible et votre bébé était en contact avec ces germes bien avant que vous ayez ressenti les premiers signes, pourtant il ne montre aucun problème. Toutefois si l’on craint que votre bébé développe une infection, l’OMS recommande qu’il reçoive lui aussi une antibiothérapie. Poursuivre l’allaitement de ce côté peut vous sembler de l’inconscience surtout si on vous l’a affirmé et la recommandation de l’OMS peut vous choquer et ne pas être connue des personnes qui vous entourent et prennent en charge. Si la décision est prise de ne pas donner le sein du côté atteint il est fondamental en tout cas de tirer le lait afin d’éviter toute stase lactée qui ne ferait qu’aggraver la situation.

L’abcès est une situation ô combien traumatisante pour vous et appelle un accompagnement et un soutien spécialisés quasi quotidiens afin de préserver votre projet d’allaitement le plus fidèlement possible ainsi que tous ceux que vous pourriez avoir plus tard dans votre vie: ne restez pas seule avec un abcès et votre bébé!

* d’après Amir, Foster, Mc Lachlan, Lumley 2004. Incidence of breast abscess in lactating women : report from an australian cohort. BJOG, 111(12), 1378-1381

** Kvist, L.J., Rydhstroem, H. 2005 . Factors related to breast abscess after delivery : a population based-study. BJOG, 112(8), 1070-1074

[Auteure] : Dr Muriel Mermilliod, consultante en lactation IBCLC
[Biographie] : Formatrice en allaitement maternel, consultante en lactation IBCLC et chirurgien-dentiste, le Dr Muriel Mermilliod est l’une des meilleures spécialistes françaises des aspects pratiques et théoriques de la lactation humaine, des compétences et des besoins des nouveau-nés et de leurs mères.

En parallèle, un nombre important de conseillères se demandent, s’attristent et s’offusquent même de constater que leurs recommandations n’ont pas été suivies. D’autant que parfois, ne pas parvenir à initier un changement dans une situation donnée  peut se révéler très problématique, et déclencher une pathologie mammaire, ou induire un stade plus avancé de la pathologie qui nécessitera une prise en charge médicale plus intrusive.

Des mots que j’adresse aujourd’hui aux personnes ressources et soignants et aux mamans et familles pour que des mères reprennent confiance en elles et puissent dépasser le cap, et pour que les soignants et bénévoles soient avertis et adaptent leur soutien.

Un constat premier est celui que la future maman dans son 3^ème trimestre et la jeune accouchée dans les premières semaines postpartum sont naturellement dans un état pro‐inflammatoire (1). De récentes recherches en psycho‐neuro‐immunologie nous apprennent que tout stresseur psychologique et / ou physique peut déclencher une réponse inflammatoire de laquelle découlera un état dépressif.

La psycho-neuro-immunologie (PNI) est une science en plein essor. Des études ont constaté que l’inflammation était l’un des facteurs impliqués dans la pathogenèse de la dépression. Au départ, les chercheurs ont considéré que l’inflammation n’était que l’un des facteurs de risque parmi de nombreux autres. Toutefois, les recherches les plus récentes suggèrent un nouveau paradigme : le stress physique et psychosocial augmente le niveau d’inflammation. L’inflammation ne serait donc plus un simple facteur de risque, mais LE facteur de risque sous-jacent à tous les autres. Le niveau d’inflammation est significativement plus élevé pendant le dernier trimestre de la grossesse, ce qui rend la femme particulièrement vulnérable. En outre, l’adaptation au rôle de mère (manque de sommeil, douleur, etc.) augmente le stress, qui, à son tour, accroît l’inflammation. Ce nouveau paradigme permet de répondre à une question importante : pourquoi les facteurs de stress physiques ou psycho-sociaux augmentent-ils le risque de dépression ?

L’allaitement, on le sait,  joue un rôle majeur dans l’état émotionnel de la mère. Des études ont montré qu’il avait un impact calmant, qu’il abaissait le taux sanguin des hormones de stress, et la réactivité maternelle au stress. Il est donc particulièrement important de le protéger. (2)

Prenons l’exemple d’une maman souffrant de crevasses. La crevasse est une lésion, accompagnée d’un état de stress et d’une sensibilité allant de légère et supportable à une douleur à la limite du tolérable. Cette crevasse, porte d’entrée aux microbes, fait qu’une réaction du système immunitaire se déclenche sur un corps prédisposé à l’inflammation. Au système immunitaire activé, ajoutons les facteurs stressants que sont la douleur, l’angoisse de la tétée présente et de la prochaine, et poursuivons avec les effets chimiques et hormonaux qui découlent de tout ce processus…

Vous avez deviné : une mère qui souffre de crevasse(s) se retrouve dans un état dépressif temporaire, qui n’a rien à voir avec la dépression post-partum ni le baby‐blues, et cet état disparaîtra dès que la crevasse sera traitée.

Ainsi, nous, soignants ou accompagnants bénévoles sommes aux côtés de la maman en détresse, la conseillons en connaissance de cause. Nous l’abreuvons d’instructions qu’elle ne peut mémoriser totalement et efficacement. La maman se trouve très vite face à un mur insurmontable : « Tout ça à changer ? Je ne pourrai pas ». En effet, le propre d’un état dépressif est que tout devient un obstacle toujours trop important pour être dépassé. La crevasse empirera l’inflammation, de même que l’état dépressif entraînant la mère dans un cercle vicieux qui peut mener au sevrage pur et simple. Avec le sevrage, la cicatrice guérit puisque le mamelon n’est désormais plus abîmé, et avec la guérison de la crevasse, l’état dépressif lié à l‘inflammation disparaît ; la maman se trouve enfin libérée, plus de douleur et enfin « bien dans sa tête ».

Une des solutions efficace consiste à rechercher et trouver avec l’aide d’une personne compétente la cause du « rabotage »  du mamelon qui va permettre que la crevasse guérisse, que l’allaitement soit maintenu, que la douleur disparaisse, et de fait en supprimant tous ces facteurs stressants, que cet état dépressif temporaire s’efface.

Si l’on considère maintenant le cas d’une mastite, la maman se trouve directement en état inflammatoire (et non forcément en état infectieux). La mastite peut être accompagnée de crevasses. L’état inflammatoire de la mastite génère le même processus au niveau changement d’humeur que l’inflammation liée à la crevasse. Il faut vider le sein atteint le plus profondément, le plus souvent possible, alternant massages, tétées, extraction manuelle/pompage, et ne pas attendre que ce sein se re‐remplisse pour le vider à nouveau. Ne pas oublier que l’autre sein doit être vidé également pour ne pas tomber malade à son tour.

Toutes ces informations et conditions peuvent submerger la maman. Elle bataille dans sa douleur existante. On l’arrose de conseils qui lui permettraient de ne pas entrer en état de pathologie. En vain. Elle ne parvient plus à se projeter dans une évolution positive ni même négative. Elle vit le moment présent intensément, et celui-là est loin d’être plaisant. La mastite inflammatoire risque de devenir infectieuse, et de déboucher sur un abcès ; les enjeux peuvent être conséquents ! Lorsque la personne ressource vient aux nouvelles, et que la maman avoue qu’elle n’a pas pu tout faire ; qu’elle s’est couchée et a dormi 8 heures d’affilées alors que son sein malade était encore plein, la ressource frémit en son for intérieur : « mais pourquoi n’a‐t‐elle pas suivi mes conseils ? ». Alors que c’est encore d’empathie et de compréhension que la mère a besoin.

Sachez chères mamans que nous vous comprenons et nous devons accepter ensemble cet état. C’est ainsi que nous trouverons le juste moyen pour la voie rapide de guérison.

J’ai bon espoir qu’une maman qui comprend que son état pseudo-dépressif est causé par la crevasse ou la mastite. Ce n’est pas tant lié à son allaitement. C’est alors une maman qui s’accordera une chance supplémentaire d’aller plus loin, de franchir les obstacles, de dépasser son état de dépression temporaire. Et ce travail sur elle‐même sera d’autant plus facilité que la personne ressource, soignante ou bénévole l’entend dans son état.

Pour conclure, cet état dépressif temporaire, lié à une crevasse ou une mastite disparaît dès que la cause de la crevasse est éliminée ou que la mastite a guéri ; il ne doit pas être confondu avec un état de dépression post-partum, de baby‐blues ou de psychose puerpérale.

(1) Recherche Psycho‐neuro‐immunologie ; dépression inflammation et allaitement : Amir, 1996 Kendal‐Tackett, 2007

(2)     Article sur la dépression du post-partum, paru dans les Dossiers de l’Allaitement n°74 (Janvier – Février – Mars 2008)

[Auteure] : Françoise Coudray

[Biographie] : Françoise Coudray, consultante en lactation IBCLC, formatrice et conférencière, Françoise Coudray est également la présidente fondatrice de l’A.D.J.+

Aurai‐je assez de lait ?

Un sein petit n’est pas un sein hypoplasique (1) (dont la glande mammaire s’est mal développée) ; « Est‐ce que le sein est petit et au contour arrondi et lisse, ou bien est‐ce qu’il semble manquer du volume à un endroit ? ».

Huggins et al ont déterminé qu’il est possible d’identifier les femmes ayant des seins hypoplasiques, et de déterminer la probabilité d’insuffisance lactationnelle. Physiquement, les seins des femmes présentant une insuffisance de tissu glandulaire (IGT) peuvent être largement espacés, de forme tubulaire, et /ou asymétriques. L’examen des caractéristiques physiques et le compte-rendu par les femmes elles-mêmes des modifications durant la grossesse ou le post-partum précoce – à savoir la forme des seins, les vergetures, l’importante distance entre les seins, l’asymétrie de la poitrine, ainsi que le volume de lait que le bébé reçoit et les quantités exprimées au tire-lait juste après les tétées sont des indicateurs amenant à diagnostiquer une hypoplasie pouvant expliquer une insuffisance de lactation.

Un sein petit contient une glande parfaitement fonctionnelle, et j’ai rencontré de nombreux cas où la glande mammaire occupait tout le volume du sein, où il n’y avait plus de graisse palpable. Les craintes qu’avoir des seins petits soient insuffisants pour nourrir pleinement un enfant proviennent assurément des anciennes recommandations qui voulaient qu’on allaite toutes les 3‐4h ; à cette époque et avec ces conseils peu avisés, des seins petits pouvaient effectivement ne pas suffire.

Aujourd’hui, nous en savons bien plus sur les seins et la production de lait ; nous savons qu’une maman ayant des seins de petite taille peut nourrir complètement son enfant ; elle proposera le deuxième sein dès le moment où le premier sein sera bien vidé, bien souple à la palpation ; et elle allaitera probablement plus fréquemment qu’une maman dont la glande mammaire est plus généreuse.

Vous noterez que je parle de glande mammaire et non de taille ni de volume du sein ; car ce n’est pas tant la taille extérieure qui importe en lactation, c’est la présence et la répartition de la glande mammaire.

Il faut aussi s’appuyer sur le fait que la glande mammaire peut encore se développer notamment durant le premier mois après la naissance, dès le moment où il y a des tétées suffisamment fréquentes et bien sûr efficaces.

Ce qui suit contribuera peut‐être à rassurer quelques mamans ! J’ai eu parmi mes patientes des mamans qui ont nourri des jumeaux sans besoin de recourir à du lait artificiel, alors qu’elles avaient une petite poitrine.

Limiter les risques de mastite

Avoir des seins petits suppose une capacité de stockage parfois faible. La plupart des alvéoles seront plus rapidement remplies.  Des tétées (ou vidanges) fréquentes, c’est donc assurer qu’on puisse nourrir pleinement son ou ses enfants sans avoir besoin de recourir au lait infantile, c’est aussi ne pas rester longtemps avec des seins trop pleins (même petits !!)

Or, rester trop longtemps avec des seins trop pleins, c’est risquer d’entrer dans le spectre des pathologies mammaires que sont les mastites.

Les risques de mastites peuvent être à la fois élevés chez la maman qui a des seins petits, car ils sont remplis pleinement plus rapidement ; ces risques peuvent aussi être diminués dans le cas où la maman allaite très souvent et que l’enfant vide les seins de manière efficace. (2)

Aide au positionnement et à la prise en bouche

Un sein petit, par définition, est un sein qui ne « dépasse » pas beaucoup de la cage thoracique. Une des images sociales de l’allaitement au sein est notamment la position de Madone où la maman prend son sein en coupe.  Avec un sein petit, cette main maternelle peut alors éloigner l’enfant de son sein, voire placer ses doigts trop près de l’aréole et ainsi gêner  une bonne prise en bouche.  Copier l’image sociale et artistique de la position de la Madone peut ici être une erreur.

La maman peut parfois être tentée d’aplatir son sein de façon à faciliter la prise en bouche plutôt que de vouloir passer ses doigts sous le sein et donc de risquer de maintenir son enfant éloigné. Il est alors préférable et conseillé de placer sa main au‐dessus du sein en mettant ses doigts à 3h et 9h par exemple si elle est en Madone.

Dans ma pratique, j’ai parfois été amenée à gonfler artificiellement la partie interne du sein. En effet, le menton de l’enfant doit être légèrement enfoncé dans le sein avant même de pouvoir continuer sa séquence vers la prise en bouche du sein.

 Pour l’enfant en Madone, si la partie interne du sein manque de volume :

‐ la mère peut placer le talon de sa main sur le bord extérieur du sein,

‐ pousser légèrement le sein vers le milieu ; la maman peut également utiliser un doigt, ou un pouce, dès le moment où ils sont parallèles à la bouche de l’enfant ; ainsi, l’enfant va pouvoir apposer son menton sur une partie plus stimulante pour qu’il puisse alors ouvrir grand la bouche.

Si l’enfant est parallèle à la mère, celle‐ci préfèrera peut‐être s’incliner en arrière, cela fera remonter ses seins et offrira ainsi du volume au menton de l’enfant assis à califourchon par exemple.

La maman évitera également les épaisseurs autour du sein qu’elle donne ; le lange utilisé parfois, les vêtements d’allaitement épais, le pan du soutien‐gorge, tout tissu qui se trouverait là où se placera le menton de l’enfant peuvent contribuer à éloigner l’enfant du sein alors qu’une bonne prise en bouche sera assurée par un contact étroit de la mère et l’enfant, où le menton est en contact direct avec le sein.

Allaiter un bébé lorsque l’on a des des seins petits peut ainsi être facilité, et l’allaitement maternel exclusif jusqu’au six mois, comme le recommande l’OMS est parfaitement possible, bien que corrélé à des tétées plus fréquentes que pour d’autres entités mère-enfant.

• https://itamblog.wordpress.com/2015/05/16/hypoplasie-mammaire-tous-les-seins-ne-peuvent-pas-produire-suffisamment-de-lait-article-complet/
• Le point sur l’engorgement, Article publié dans les Dossiers de l’Allaitement n°48 (Juillet – Août – Septembre 2001)

[Auteure] : Françoise Coudray, consultante en lactation IBCLC, formatrice et conférencière, Françoise Coudray est également la présidente fondatrice de l’A.D.J.+ ( Allaitement des Jumeaux et plus )

Vous vous sentez fatiguée, avec des courbatures et peut-être êtes-vous aussi un peu fébrile comme au début d’un état grippal, voire franchement fiévreuse ? En plus de cela vous ressentez de l’inconfort ou une zone sensible dans le sein, parfois une masse comme une « boule » très douloureuse au toucher, votre peau peut aussi être rouge et chaude en regard de cette zone ?

Vous vous inquiétez pour vous-même au vu de ces symptômes mais aussi pour votre bébé et vous vous questionnez sur la possibilité de poursuivre l’allaitement en pareilles conditions ; bien sûr il est aussi possible que tout cela vous décourage d’allaiter, surtout si ces signes font suite à des débuts déjà difficiles ou à toute autre situation qui vous pèse.

Il est alors fort probable que vous souffriez d’une mastite : une inflammation du sein qui est le plus souvent une conséquence :

• d’un engorgement non pris en compte : par exemple votre bébé a sauté une tétée par rapport à ses habitudes et votre sein a été très tendu, d’autant plus si cela est survenu à plusieurs reprises,
• d’un canal obstrué
• d’une infection bactérienne (ce qui est couramment observé si vous avez ou avez eu une crevasse, par exemple).

Les situations suivantes, vous vous y reconnaitrez peut-être, sont associées à une augmentation du risque de survenue d’une mastite au cours de l’allaitement (1) :

• prise récente d’un traitement antibiotique
• prise récente d’un traitement antifongique
• utilisation d’un tire-lait (surtout lors d’utilisation prolongée en cas de séparation maman-bébé)
• présence de lésions type crevasse sur le mamelon

Alors que faire ? (2-3)

L’écueil courant en pareille situation est de stopper l’allaitement du côté de ce sein alors que l’élément incontournable  de la prise en charge de la mastite est un drainage efficace et fréquent du lait : éviter absolument la stagnation du lait dans le sein. Autrement dit faire téter bébé fréquemment sur ce sein (en veillant à ne pas négliger l’autre sein !) et s’il n’est pas assez efficace ou demandeur exprimer le lait de façon à ne pas demeurer avec une tension du sein.

C’est un traitement simple mais il doit être mis en place rapidement dès l’apparition des symptômes.

Insistons sur ce point : il est préférable de privilégier les tétées au sein par le bébé plutôt que d’exprimer le lait pour des raisons d’efficacité du drainage, mais savoir passer le relais à une technique d’expression est important si votre bébé ne parvient pas à bien drainer ce sein ou s’il ne peut téter.

Dans l’immense majorité des cas, votre bébé peut continuer à recevoir le lait de ce sein. Il est recommandé d’appliquer de la chaleur la plus grande partie du temps sur la zone douloureuse (à l’aide d’une poche de gel chaud/froid ou en dépannage d’un sachet de compote à sucer que vous remplissez d’eau chaude) ; en dehors de cela après une tétée appliquer la poche froide 10 à 15 mn peut aider à diminuer l’œdème.

Si votre douleur est forte vous pouvez utiliser un anti-inflammatoire non stéroïdien (ibuprofène) pour une courte durée.

Veillez à ce que vos sous-vêtements et vêtements ne compriment pas votre sein.

Enfin, le repos est aussi une partie importante du traitement : pas facile avec un bébé ! C’est le moment de solliciter l’entourage pour vous aider afin que vous puissiez vous consacrer aux tétées et  vous reposer sans courir dans tous les sens pour des courses, le ménage pendant quelques jours.

Comment évolue la mastite ?

En mettant ces éléments en place, vos symptômes devraient évoluer favorablement en vingt quatre heures : c’est-à-dire qu’une amélioration doit être établie ; si tel est le cas, en poursuivant les mêmes mesures vos symptômes doivent encore s’améliorer dans les 24 h suivantes : persévérer avec cette vigilance pendant quelques jours vous permettra alors de retrouver une situation normale. En revanche si la situation ne s’améliore pas dans les premières 24 h, ou bien si elle empire : il est important de poursuive le drainage efficace en s’orientant sur une consultation médicale afin d’évaluer précisément votre situation, une antibiothérapie sera probablement nécessaire. De même, une mastite prise en charge tardivement (plus de 24 à 48h après l’apparition des symptômes) nécessitera souvent une antibiothérapie.

Ajoutons que si vous ressentez d’emblée ces symptômes sur les deux seins en même temps ou de façon soudaine et sans cause apparente parmi celles décrites, il est important de mettre en place un traitement médical.

 ( 1) Mediano et al Case control study of risk factors for infectious mastitis in Spanish breastfeeding women, BMC pregnancy and childbirth 2014 14:195

(2) Guide pratique en allaitement pour les médecins – JC Mercier, Cécile Fortin, MJ Santerre – Direction régionale de santé publique de la capitale – nationale Québec

(3) Breastfeeding answers made simple, Nancy Mohrbacher , Hale Publishing 2010

[Auteure] : Dr Muriel Mermilliod, consultante en lactation IBCLC

[Biographie] : Formatrice en allaitement maternel, consultante en lactation IBCLC et chirurgien-dentiste, le Dr Muriel Mermilliod est l’une des meilleures spécialistes françaises des aspects pratiques et théoriques de la lactation humaine, des compétences et des besoins des nouveau-nés et de leurs mères.